お金の大切さ
日本人はお金の話は嫌い、だがお金は好き
生きていくために、生活していくために必須であるのがお金である。お金を稼ぐために、仕事をしており、生きることにつながる。
しかし、会話の中でお金の話がでてくると、怪訝そうな表情を誰しもが浮かべるでしょう。特に日本人の多くはお金の話は避けることが多い傾向にあります。
なぜお金の話が嫌いなのか？
それは、イメージが悪いことにあります。お金で連想されることは、きたないことや悪いことでしょう。しかし、何か起きた時、解決策として一番最初に来るのがお金の話なんですよね…。
また、日本人の傾向としてあるのは、1つの職につき終身的に勤めることにあります。Wワークなんてのはほんと最近の話であり、ほとんどの企業では掛け持ちで働くのはNGとなっています。これも日本特有であり、17時以降は自由にそしてストレス解消などの時間に費やすようにともとらえられますが、働き方は人ぞれぞれであり、金銭的なものは各家庭で異なります。いい意味でとらえがちですが、結局は縛られていることに変わりはないのです。さらには、給与の減少そして2019年10月からは消費税10％と増税し、1つの職では生活が苦しい人が増えてくることになります。
最近では、ネットを利用した副業が盛んとなっていますが、これで月数万円を稼げぐとこができるのは、数10％にしか満たないのです。私も、病院勤務と安定した職業と収入を得ていますが、これだけでは、貯蓄は厳しく生活が苦しくなります。
働きだしたら、年齢を増すごとに年収は上がっていくものであるべきですが、ほとんどの企業では年に数1000円程度で昇給がない企業も中にはあります。年収は上がらないのに、支出が増えるのがつらいところです。特に社会人2年目となると、住民税がひかれ手取りが減少するなんてのは珍しくないです。
1日数時間働けるような職が増えてくるとよいですが、なかなか好条件では見つからないのが現状です。空いた時間にネットを使って少しでも稼ぐことを意識しなければなりません。
先ほども話たように、ネットで月数万円なんてすぐには稼げません。しかし、現在はアンケートやモニターなど1件数10円から数千円を稼ぐことは簡単になってきています。「塵も積もれば山となる」方式でコツコツと稼いでいくのがいいでしょう。
臨床実習に対する取り組み方
心構え
どのような心構えが必要なのか？
勉強ももちろん必要ですが、まずは患者様に対する気持ちが大切かと思います。臨床実習では実際に患者様に対して治療を行う機会があります。ただ学校で学んできたことを黙々とするのではなく、何気ない会話の中から患者様の心情を読み取ったり、治療する機会以外で病棟で会ったときに声をかけるなど、是非とも患者様とコミュニケーションをとって頂きたい。
もちろん患者様を良くすることは当たり前です。プラスして退院後どのような生活・人生を送っていくのか想像しながら治療していくといいでしょう。
次に知識です。多くの学生をみてきましたが、基礎的な知識が乏しい方が多く、苦労しています。バイザーは、文献や研究レベルの知識を求めているのではなく、生理学・解剖学・運動学の基礎的な知識をしっかりと有しているのか？をみてるのです。
難しい知識を有していても発揮できる場面などほとんどありません。むしろ生理・解剖・運動を臨床に出てからも使いますし、学びなおすことも多いです。学生の時期にしっかりと学んでおいたほうがいいでしょう。
また、実習生の多くは、この実習をなんとか乗り切ろうという気持ちで実習に臨む方が居ますが、そんな気持ちで臨んでいても勉強になりませんし、意味がありません。常にやる気に満ち溢れるように！とまではいいません。しっかりとon offを使い分けて、学ぶ姿勢があれば意義のある臨床実習になるでしょう。
取り組み方
日々の取り組み方に関しては、デイノートをしっかりと行いましょう。その日の実習で何を学び、自分の知識とし深めたのかをバイザーに見てもらえる良い機会です。
しかし、よく散見されるのが、「この疾患にここの問題があって、このような治療を行っていた。」これだけを書いてくる学生が多いです。これでは何を学んだのかよくわからないですし、内容が薄い。どう書いたらいいのかわからないという方は、以下を参考にしてみてください。
まずは、何を目的にリハビリしているのか？退院目標・短期目標は？何が足りないのか？初めて見学する患者様だとわからないことが多い。まずはここから解決しないと、見学する意味がありません。
次に、軽く治療内容に触れていきましょう。特に手技などに触れる必要はないです。大切なのはなぜそこにアプローチしたのかです。治療前後での変化をとらえているとよいでしょう。ここでのポイントはなぜそのような変化がみられたのかを生理学・運動学・解剖学的所見から説明できるといいです。また、文献を1つ入れて説明できると尚いいです。
これを毎日繰り返すことで自分の知識が深まり、今後の臨床にも役立ます。意外にも、実習で学んだことは、臨床に出てからも思い出しますし、セラピストからのアドバイスや指導されたことを覚えているものです。
簡潔に書きましたが、たくさんの患者様をみるのもよいですし、特定の患者様の経過を追っていくのも勉強になります。これを考えてることで、見学の仕方も変わり、より充実した臨床実習が送れるかと思います。
歩行 股関節内転筋群
歩行における股関節内転筋群の役割とは？
歩行において使用される内転筋群は、大内転筋と長内転筋です。
1歩行周期において、初期接地と対側の初期接地時の2つの活動ピークがあります。つまり、両脚支持期に股関節内転筋群は活動します。
初期接地時の股関節内転筋群の活動は、股関節屈曲30°位からの伸展運動の補助として活動し、対側接地時では股関節伸展10°から活動し、股関節屈曲の補助として働きます。
このように、歩行における股関節内転筋群は歩行時の股関節の位置により活動が異なり、補助としての役割をしています。
股関節内転筋群の活動がなければどうなるのか？
上記のように、股関節内転筋群は歩行時の股関節の位置により活動が異なり、補助として働き、身体部分をしたから持ち上げるような活動をしており、ブリッジ活動ともいわれています。そのため、股関節内転筋群の活動がなければ、前脚と後脚が前後へと広がり、身体重心は下方へ変位してしまいます。
歩行③股関節外転筋群
歩行における股関節外転筋群の役割は？
歩行において股関節を外転方向へ活動させる筋肉は3つあり、中殿筋と大腿筋膜張筋そして小殿筋です。
中殿筋の活動には2つピークがあり、初期接地から荷重応答期そして立脚中期にかけて活動します。大腿筋膜張筋および小殿筋は初期接地から荷重応答期にかけての活動および立脚中期から立脚終期にかけて活動します。
それぞれの違いは？
初期接地から荷重応答期にかけての活動は下肢を中間位へと保持する回旋の作用および側方への動揺の制御を行っています。初期接地から荷重応答期にかけて、床反力により下肢外旋方向へのベクトルが働きます。そのため、中殿筋や小殿筋などの股関節外転筋により内旋方向へ引き寄せ、下肢を中間位へと保持します。
立脚中期での活動は、主に中殿筋の活動が優位となり、骨盤を水平へと保持する役割を果たしています。立脚中期では、床反力によって骨盤に対側へ回転させるベクトルが働きます。それを中殿筋の遠心性収縮によって制御します。
股関節外転筋群の活動が低下すると
股関節外転筋群の出力低下により起こる異常歩行は、有名なトレンデレンブルグ徴候およびデュシャンヌ徴候です。特に大腿骨頸部骨折や転子部骨折ではよく臨床で見かけられます。医療の技術は進歩しており、筋の損傷は最小限に留められます。それでも多かれ少なかれ股関節外転筋群は損傷します。
荷重応答期から立脚中期にかけて、上記の跛行がみられる場合があり、歩行相において原因筋も異なります。特に荷重応答期から跛行がみられる場合は、中殿筋よりも大腿筋膜張筋や小殿筋に原因があることが多いです。
歩行相のどの時期に跛行がみられるか観察し、原因を突き止めるようにしましょう。
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歩行②股関節屈筋群
歩行における股関節屈筋群の役割は？
歩行時に働く股関節屈筋群は主に腸腰筋と大腿直筋の2つです。
腸腰筋の活動は、立脚終期と遊脚初期の2つの活動ピークがあり、それぞれの役割は異なります。
立脚終期に遠心性の活動を行うことで、股関節の伸展を減速させます。その後、遊脚期初期にて、求心性の活動へと切り替わることで、下肢を振り出す力源として股関節屈曲を加速させています。この活動は、遊脚中期まで継続します。
大腿直筋は、遊脚初期時に活動し、下肢の振り出しの補助を行います。
脳血管の下肢の振り出しについて
脳血管障害の歩行におけて度々苦渋するのは、歩行における下肢の振り出しです足関節の制御が困難である場合が多いため、短下肢装具などを使用し訓練しているかと思われます。立脚相における装具は大きな役割を果たしており、足関節の安定性を補うことによりしっかりとした立脚を促すことが可能です。しかし、振り出しは腸腰筋の活動が乏しく、縫工筋や大腿直筋優位に活動した努力的となりやすいです。
下肢の振り出しは腸腰筋および大腿直筋の活動が主となりますが、強い活動ではありません。立脚終期に生じる股関節伸展により筋が伸張され、元に戻ろうとする筋の伸張反射を利用しています。そのため、重たい下肢を効率よく振り出すことができ、長距離の歩行が可能となっているのです。
訓練としては、下肢の振り出しは徒手にて補助することをお勧めします。まずは、立脚相での荷重感覚から入力し、下肢筋の活動を賦活させることに焦点を当てていきましょう。
歩行①股関節伸展筋群
股関節伸展筋群は歩行のどこの相で働き、どのような役割を果たしているのか？
セラピストに聞いたとき、答えられる人が少ない現実にがっかりしました。セラピストとして働いているのであれば最低限、歩行の筋活動とその役割についてしっかりと知っていてほしいものです。
股関節伸展筋群は1歩行周期を0-100としたとき、0-20（踵接地から荷重応答期）にかけてと、90-100（遊脚終期）に最も活動します。
股関節伸展筋群の役割は？
股関節伸展筋群のなかでも大殿筋は、遊脚期終期で遠心性収縮をしています。役割としては振り出している下肢の股関節屈曲運動を減速させ、踵接地時に体重を受ける準備をしています。理由としては、踵接地時は身体からみて相対的に地面が後方へと移動しているので、それと同等の速度で股関節を伸展させないと、床反力前後成分である減速力が増大し、歩行速度の低下をきたしてしまうからです。また、大殿筋は踵接地から求心性収縮により、身体を支え前方への推進力となります。
股関節伸展筋群の筋力低下ではどのような異常歩行がみられるか？
股関節伸展筋群の中でも大殿筋の役割は大きく、特に踵接地時に果たします。踵接地時、踵は地面との摩擦により固定されています。この際、大殿筋の求心的な活動がなければ体幹は慣性により前方へと傾斜してしまいます。この現象をジャックナイフ現象と呼び、大殿筋の筋力低下をきたした方の歩行ではこの現象が観察されます。
踵接地時、床反力は体幹の後方を通過し、体幹を前方へと回転させるモーメントとなります。これに拮抗するために、大殿筋の収縮により反対方向への関節モーメントを発生させ、制御しています。
このように、股関節伸展筋群は歩行において、下肢の振り出しの制御や身体を支える重要な役割を果たしています。
運動失調と協調運動障害
運動失調と協調運動障害について
運動失調とは、「運動麻痺がないにもかかわらず、筋が協調的に働かないために円滑に姿勢保持や運動・動作が遂行できない状態」をいいます。協調運動障害とは「運動を介して目的を達成するために必要な身体を構成する諸要素（関節や筋など）の調節能力障害」とされています。
どちらも、協調や調節といった言葉が使われており、使い分けが難しいように思えます。脳卒中理学療法の理論と技術改訂第2版には「運動失調は大きく協調運動障害と平衡障害に分けられる」とあります。これを見る限りでは、運動失調は広義の意味で使われており、協調運動障害は狭義の意味でつかわれていると思われます。
具体的には、失調は「物事の調子が狂うこと」や「つり合いが取れなくなること」という意味であるため、例えば栄養のバランスがそこなわれ不健康状態を栄養失調、自律神経系の調節がうまくいっていない場合は自律神経失調となります。そのため、運動のつり合い（円滑な動作など）が取れていない場合は運動失調となるのです。要は失調は状態を言い表していることとなります。それが運動で起こっているのか、栄養なのか、自律神経で起こっているかの違いです。
では、協調運動障害はどう使うか。「この患者様は歩行のときに失調があります」と臨床で度々聞かれると思います。果たしてどのような失調か思い浮かべることができましたか？筋の調節がうまくいかず、円滑な重心移動ができないのか、出力やタイミングの問題なのか、左右への動揺が強いのかわからないですよね。上記でも述べた通り、運動失調には協調運動障害と平衡に分けられるとあります。具体的には、「随意運動がうまくいかず、運動の方向と程度か変わってしまう」「姿勢の異常が出現し、正常に姿勢を保持するのに必要な随意的あるいは反射的な筋の収縮がそこなわれている」といった運動の正確さや主動作筋と拮抗筋の協調の障害、主動作筋から拮抗筋へのスムーズ運動の変換の障害をいいます。
このことから、協調運動障害は、運動失調の症状の中でも、運動の方向や程度、主動作筋と拮抗筋の調節の問題時に使われる。似た言葉でも、しっかりとその意味合いは異なり、使い分けが可能です。また、言葉の意味や定義をしっかりと理解しておくことで、日々の臨床でのアプローチが変わっていき、より患者様の状態を把握することができます。徒手的な技術がすべてではありません。また、状態をしっかりと把握できてなければ徒手的なアプローチの効果は半減されてしまいます。日々少しずつスキルアップしていきましょう。
